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※ わからない方は事前に病院へご確認いただけますと、より正確な回答ができます。
初診日がわかる方は必ずこちらにご入力ください。
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※ 例2011年5月10日、2011年5月頃等
初診日の加入年金
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国民年金
厚生年金
共済年金
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年金保険料の滞納
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滞納あり
滞納なし
わからない
初診時のお仕事
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正社員
契約社員
自営業
障害者雇用
就労継続支援A型・B型事業所
就労移行支援事業所
パート・アルバイト
休職中
初診日から1年半後のお仕事
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無職
正社員
契約社員
自営業
障害者雇用
就労継続支援A型・B型事業所
就労移行支援事業所
パート・アルバイト
休職中
現在は初診日から1年半未満
現在のお仕事
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無職
正社員
契約社員
自営業
障害者雇用
就労継続支援A型・B型事業所
就労移行支援事業所
パート・アルバイト
休職中
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なし
障害者手帳「あり」の方 (障害の種類と等級をご入力ください)
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※ ご相談の病気で、通院された病院の数をご入力ください。
同居者の有無
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配偶者の有無
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あり
なし
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受給の可能性があれば依頼したい
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病歴・症状、就労状況、日常生活状況について
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社会保険給付の受給状況ついて
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健康保険の傷病手当を受けている
何も受けていない
わからない
※ 現在の受給状況であり、過去の状況は含みません。
生活保護を受けている
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