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☎06-6654-6749
受付時間 月~金 10:00~19:00
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受付時間内に着信履歴がございましたら、折返しのご連絡をいたします。
 

 受給判定・相談フォーム

お名前
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フリガナ
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生年月日 ( 例:1977年6月27日 )
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※ 65歳以上の方は、原則として障害年金を受給できません。
住所
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郵便番号
都道府県
市区町村
建物名・部屋番号
※ 市区町村までご入力いただければ、番地、建物名等は省略していただいて構いません。
電話番号
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メールアドレス
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確認用
傷病名(診断傷病名)
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初診日
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※ わからない方は事前に病院へご確認いただけますと、より正確な回答ができます。
初診日がわかる方は必ずこちらにご入力ください。
任意
※ 例2011年5月10日、2011年5月頃等
初診日の加入年金
必須
年金保険料の滞納
必須
初診時のお仕事
必須
初診日から1年半後のお仕事
必須
現在のお仕事
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障害者手帳の有無
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障害者手帳「あり」の方 (障害の種類と等級をご入力ください)
任意
※ 例:上肢機能障害1級、視覚障害1級、精神2級、療育手帳A等
転院された方
任意
※ ご相談の病気で、通院された病院の数をご入力ください。
同居者の有無
必須
配偶者の有無
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子供の人数 (高校生以下)
任意
※高校生以下のお子様の人数をご入力ください。
弊所への障害年金手続きの依頼
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病歴・症状・日常生活について
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※ 発症からの病歴・症状・日常生活について詳しくご入力ください。
生活保護を受けている
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